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Neurología

Laboratorio de Análisis Clínicos

Anatomía Patológica y Citopatología

Gastroenterología

Hemodinamia

 


SOLICITUD DE TURNOS ART

    DATOS DEL PACIENTE
   
Apellido
 
Nombre
 
Nº de Siniestro
 
Tipo y Nº de Documento
 
Edad
  Años
Empresa
 
Fecha Accidente
 
Estudio Solicitado
 
Urgente
  Sí  No
Diagnóstico
 
Peso Aproximado
  Kg
Marcapasos
  Sí   No
Implantes metálicos en el cuerpo
  Sí   No
Internado
  Sí   No
Puede moviliarse por sus propios medios
  Sí   No
Antecedentes de enfermedades
 
Observaciones
 
 
    DATOS DEL AJUSTADOR DE SINIESTROS
 
ART
 
Apellido
 
Nombre
 
E-Mail
 
Teléfono
 
 
    DATOS DEL MÉDICO SOLICITANTE
 
Apellido
 
Nombre
 
Teléfono
 
 

Si usted prefiere, puede enviarnos un e-mail a
adjuntandonos una planilla con los datos solicitados en el formulario. De otra manera no podra ser otorgado el turno.

  Investigaciones Médicas 2006